Schademelding formulier

Is er bij de schade een tegenpartij betrokken?

er is een tegenpartij betrokken bij de schade

er is geen tegenpartij betrokken bij de schade

Er is een tegenpartij betrokken bij de schade

Wanneer een tegenpartij betrokken is bij de schade dan is het helaas niet mogelijk de schade via internet af te handelen. Er zal een door beide partijen ingevuld en ondertekend aanrijdingsformulier opgestuurd moeten worden naar Noordlease B.V.

Indien u geen aanrijdingsformulier in uw bezit heeft kunt u een mail sturen naar operationeel@noordlease.nl, voorzien van uw adresgegevens en het kenteken van uw auto. Wij zullen u dan zo spoedig mogelijk een aanrijdingsformulier toesturen.

Kenteken*
Naam chauffeur ten tijde van het incident*
E-mail adres chauffeur*
Rijbewijsnummer chauffeur*
Telefoonnummer chauffeur*
Mobiel nummer chauffeur
Geboortedatum chauffeur (dd-mm-jj)*
Datum van het incident (dd-mm-jj)*
Tijdstip van het incident*
Gemeente waar schade ontstaan is*
Waren er getuigen aanwezig?* (Een getuige kan ook een familielid of passagier zijn.)	Ja Nee
Heeft er tussenkomst van de politie plaatsgevonden?*	Ja Nee
Was er sprake van drankgebruik of enig bedwelmend middel?*	Ja Nee
Schade betreft*	Ruitschade Inbraak Aanrijding Overig
Welke zijde van het voertuig is beschadigd?*
Omschrijving oorzaak schade* Nog tekens.